산재, 공상처리 구분, 문제점, 건강보험공단 실사, 환수, 노동지청 과태료 , 공상 후 산재처리

산재, 공상처리 구분, 문제점, 건강보험공단 실사, 환수, 노동지청 과태료 , 공상 후 산재처리 

산업현장에서 일을 하다 산재를 당하면 산재처리를 해야 합니다. 경우에 따라서 공상으로 처리하기도 합니다. 하지만 산업안전보건법에서 산업재해에 대해서 명확하게 정의하고 있고 이 기준에 따라 산재에 해당이 될 경우에는 반드시 산재처리를 해야 합니다. 공상처리는 건설현장에서 일하는 '일용직근로자와 사용자 사이'에서 주로 많이 발생합니다. 아울러 공상처리 후에 많은 문제점이 발생 합니다. 

▶(관련글)일용직근로자의 산재처리의 모든 것(보러가기)

● 공상처리란?

먼저 '공상'이란? 공적(회사업무) 수행 중 부상을 당하거나 질병에 걸리는 것을 의미합니다. '공상처리'란 공상을 당하는 경우 사업주가 근로기준법에 따라 '민사상 합의를 통해서 보상을 해주는 것'을 의미합니다. 하지만 공상처리는 잘못하면 산안법 및 산재보상법을 위반한 경우가 발생합니다. 

● 공상처리와 산재처리 구분

아래의 표에서 보시는 것처럼 공상처리 기준은 3일 이상의 부상이나 질병입니다. 보상주체는 사업주가 보상하며 직장건강보험이나 개인의료보험에서 먼저 치료를 하고 건강보험공단에서 지급해주는 급여부분을 사업주가 부담을 해줍니다. 아울러 일하지 못하는 기간동안의 임금도 지급을 해 줍니다. 이 경우 사업주와 근로자의 합의에 의해 결정됩니다. 

<공상, 산재처리 기준, 보상주체, 치료, 관련법>

● 공상처리 및 산재처리의 위법여부

사업장에서 발생하는 4일 이상의 부상이나 질병, 사망의 경우 근로자나 사업주가 공상이나 산재를 '선택해서 처리할 수 있는 문제가 아닙니다'. 무조건 산안법, 산재보상법에 따라서 산업재해로 처리를 해야 합니다. 위반시에는 이 두가지 법을 위반한 것입니다. 

<공상처리시의 위법 여부 판단>

● 사업주가 공상처리 하는 이유는?

사업주는 본인 회사에서 산재가 발생한 것에 대해서 불명예스럽게 생각하는 경향이 있습니다. 대부분의 경우는 산재처리를 하게되는 이유는 '산재보험료가 인상'이 되기때문입니다. 현행 산재보상법에 따르면 개별요율실적과 일반요율실적을 적용하는데 개별요율실적의 경우(관련글 : 산재보험료 일반, 개별실적요율, 할인, 할증) 일반 보험처럼 사고가 나면 보험료가 올라갑니다. 또 한가지는 건설공사의 경우 관급공사는 입찰을 해야 하는데 입찰 조건에 산재발생의 경우 점수가 깍이게 되거나 '입찰제한 사항이 발생'하게 됩니다. 

<2019년 이후 : 개별요율실적 및 일반요율실적 비교>

개별, 일반실적요율이 19년부터 아래와 같이 확대가 되어 시행이 되고 있습니다. 즉, 소규모(사업장이나 공사현장)은 사고발생에 따라 할증(개별실적요율)을 받는경우가 많은데 그 범위를 축소했습니다. 30인이상만 적용을 받도록 했고 건설업의 경우에는 공사금액기준 60억원 이상입니다. 

<2019년 이전 : 개별요율실적 및 일반요율실적 비교>

● 공상처리시의 문제점 및 단점

공상처리는 사업주가 건강보험공단의 급여부분(치료비용)과 치료기간 일하지 못한 부분에 대해서 임금을 보전해줍니다. 산재처리는 '요양급여(치료비), 휴업급여(평균임금의 70%), 치료 후에 장해발생시 장해급여, 치료 종결 후 재발시에 재요양급여를 지급'합니다. 아울러 '사망시에는 유족급여'를 지급합니다. 공상으로 처리시에는 장해급여, 재요양급여, 유족금여를 수급하지 못하는 상황이 발생합니다. 

● 공상처리 시 건강보험공단의 실사 및  사업주로부터  지급된 보험금환수

매년마다 수백억원씩 건강보험공단에서 공상처리비용을 사업주로 부터 회수/환수하고 있습니다. 그만큼 산재처리를 공상으로 처리를 많이 하고 있습니다. 하지만 공상처리시에 건강보험단에서 요양비 지급을 위한 실사를 통해서 '거의 밝혀 냅니다'. 그리고 위법한 사실을 발견한 경우 건강보험공단에서 지급한 보험급여(요양급여)부분을 회수처리 합니다. 

● 고용노동지청에 통보 및 과태료 부과 

아울러 산업재해로 밝혀지게 되면 고용노동지청의 근로감독관에게 통보를 합니다. '이 OO사업장은 산업재해를 국민건강보험(의료보험)으로 처리를 하였습니다.' 근로감독관은 해당 위법내용에 대해서 사업장 현장조사를 하게 되고 위법사실(산업재해 발생시 노동부 보고의무 위반)의 경우 '최대 1,000만원의 과태료를 부과'할 수 있습니다.

● 공상처리 후 산재처리가 가능?

만약 공상처리를 했는데 산재처리가 가능할까요? 가능합니다. 공상처리 당시 계약의 경우 근로자가 불리한 상황에서 불리한 조건으로 작성이 되었다고 판단하기 때문에 '계약은 무효가 될 수'가 있습니다. 산재의 경우 사고발생 후 3년 이내이면 소급해서 신청이 가능합니다. 산재처리가 된다면 위에서 말씀 드린 각종 급여를 수급을 할 수가 있습니다. 

● 산재 요양급여는 미지급 또는 추가비용만 지급?

하지만 근로복지공단에서는 건강보험공단에서 지급한 급여(치료비용)을 요양급여로 보고 지급하지 않을 수도 있습니다. 또는 그 비용 외에 '추가로 들어간 비용만 지급할 수도' 있습니다. 만약 근로복지공단에서 비용지급을 하지 않으면 행정 소송등을 통해서 받아 내야 하는 어려운 상황이 발생할 수도 있습니다. 

● 산업재해는 반드시 산재처리로

산업재해의 경우 반드시 산재처리로 해야 합니다. 물론 공상처리로 해서 완치 또는 완료가 될 수도 있지만 재발의 위험성, 장해의 위험성이 있으며, 이 경우 사업주가 미치료 또는 미보상으로 '복잡하게 얽힐 수가' 있습니다. 사업주의 경우에도 근복의 환수조치와 노동지청으로 부터 과태료(최대 1,000만원)를 부과받을 수가 있습니다. 따라서 사업주 및 근로자여러분 산재발생시에는 꼭 산재처리 하시기 바랍니다         ~~ 안전은 행복~~